P&P n°258-259 : Psychologues, professionnels de santé ? (déc 2018)

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La question de la place, des conditions d’existence et de travail des psychologues n’est pas une nouveauté. Elle a souvent alimenté les débats, et même constitué un combat pour certains, autour des notions de cadre d’exercice, d’autonomie, de dépendance hiérarchique entre autres. Mais, y aurait-il aujourd’hui une dimension nouvelle ?

L’actualité de la profession est marquée par plusieurs expérimentations de remboursement de consultations auprès de psychologues en libéral : Expérimentation de Prise en charge des Thérapies non médicamenteuses en médecine de Ville pour les Troubles en santé mentale d’intensité légère à modérée par la Cnam-
Ts, Expérimentation de prise en charge de la souffrance psychique des jeunes «Ecout’Emoi», Prise en charge de l’intervention précoce pour l’autisme et les troubles du neuro-développement 1 …
Les conditions et mises en oeuvre de ces expérimentations, qui ont pour projet d’être généralisées, poussent les psychologues à se positionner dans ce moment charnière dans l’histoire de la profession. Des enjeux cruciaux pour notre avenir se posent, avec, à nouveau en toile de fond, l’inscription des psychologues dans
le code de la santé publique.
Le Comité de rédaction de Psychologues & Psychologies, revue portée par des psychologues pour les psychologues, a ainsi proposé d’ouvrir le débat sur la question Psychologues, professionnels de santé ?, afin de nourrir la réflexion en vue de décisions à prendre par la communauté professionnelle.
Il s’agit d’analyser cette nouvelle demande sociale et politique et d’en penser les effets. Ces questions concernent l’identité de la profession de psychologue (professionnel des sciences humaines/de la santé), qu’il exerce en libéral ou en institution, ainsi que ses conditions d’exercice, notamment l’autonomie professionnelle permettant un exercice prudentiel et l’ajustement des pratiques au cas par cas. Empreints d’une culture de l’extraterritorialité, d’une position en dérivation par rapport à l’institution, les psychologues sont aussi mus par une importante quête de reconnaissance et la tentation d’avoir enfin une place… En gardant à l’esprit que tout choix implique également une part de renoncement, la question qui se pose à nous est donc bien : quel choix souhaitons-nous faire ensemble ?

Les textes reçus suite à l’appel à contribution, donnent à voir des questionnements, des réserves personnelles, des risques perçus mais aussi des convictions, des certitudes et des paris, qui se répondent au travers des différents écrits.

Nombreux ont été les psychologues en libéral à prendre la plume pour témoigner de leur parcours professionnel, de leurs expériences, et transmettre leur regard sur cette question qui les a interpellés.
Bernard Walter témoigne de son expérience professionnelle dans laquelle désir et paiement des consultations font parties intégrantes de la construction du cadre thérapeutique avec le patient, conjointement à l’établissement du transfert. En appui sur la fable de La Fontaine Le Loup et le Chien, il nous met en garde contre notre envie et le risque de devenir des fonctionnaires de l’assurance maladie avec les enjeux afférents d’assujettissement, de codification et de comptes à rendre.
Danielle Dodier fait ressortir les spécificités des psychothérapies qui, de par leur nature, ne s’inscrivent pas dans la logique d’un cadre médical : celles-ci peuvent être conseillées aux patients et, en aucun cas, prescrites avec obligations de résultats. De manière contre-productive, un remboursement total pourrait, selon cette auteure, alimenter une position victimaire de demande de réparation par la société, pour les dommages qu’elle aurait causés. De plus, le psychologue en libéral pourrait-il être utilisé comme amortisseur social ou pour colmater la diminution des services publics.
Sophie Royer évoque la pratique solitaire du psychologue en libéral, sa position d’humilité, sa responsabilité et l’importance de trouver des appuis via un maillage à tricoter, dont la structuration de la profession fait partie. Elle pointe des différences entre des patients primoconsultants ou orientés par un médecin quant à l’investissement de la demande, la liberté de consulter et d’arrêter un suivi. Elle témoigne de ses rencontres avec des personnes prêtes à faire des choix personnels pour assumer le coût de leurs consultations.
Jean-Malo Dupuy questionne, quant à lui, quel lieu de débat est possible pour la profession, interrogeant les possibilités de rassemblement des psychologues pour que chacun puisse s’exprimer. Face à la diversité des domaines d’exercice mais aussi des pratiques, quelle représentation professionnelle légitime peut être constituée ? Pointant lui aussi un contrôle à la fois de l’État et du corps médical sur les psychothérapies, il soulève les questions des modalités d’évaluation et de contrôle, qui pourraient empêcher la prise en compte de la dimension humaine.
Un autre point de vue s’exprime dans le texte de Stella Roy, qui témoigne de son parcours et se montre enthousiaste quant aux possibilités de remboursement, interrogeant des craintes qui pourraient être exagérées. L’auteure a été amenée à rencontrer des personnes venues la consulter suite à une indication médicale ou dans le cadre d’une prise en charge financière par un assureur.
Au travers de vignettes cliniques, elle parle des mérites de l’accès à un espace de parole, et donc à une possibilité de travail psychothérapique qui, sans ces conditions, n’aurait pas été possible. Elle exprime aussi sa confiance dans les ressources et la créativité du psychologue, à condition que la liberté des pratiques et des référentiels soit garantie.
Patrice Bouchaïb, quant à lui, nous fait pénétrer à l’intérieur de l’expérimentation menée par la Cpam en Haute-Garonne. Grâce à son implication au sein du comité de pilotage, il prend appui sur les données recueillies et l’expérience de psychologues agréés. Des effets bénéfiques sont constatés chez les personnes accompagnées, mais les observations de terrain montrent que des améliorations restent à faire concernant la prescription médicale, la rigidité du cadre thérapeutique, le tarif instaurant une concurrence déloyale entre psychologues, le remboursement total ou partiel, par la sécurité sociale et/ou les mutuelles, les modalités d’évaluation… Dans une visée d’évaluation et de supervision de l’expérimentation, un groupe de travail s’est constitué, afin d’élaborer des propositions techniques à destination des pouvoirs publics.

Si les psychologues salariés ou fonctionnaires ont été relativement moins nombreux à répondre à l’appel à contribution, certains d’entre eux ont néanmoins tenu à exprimer leurs points de vue sur cette évolution qui les concerne tout autant.
Pesant les pour et les contre, la commission Fph du Snp analyse les enjeux de l’entrée du psychologue dans le code de santé publique sous la forme d’un tableau. Cela pourrait-il témoigner de notre ambivalence face au choix qui se présente à nous ?
L’Association des Psychologues du Cantal a sollicité le Snp en région Auvergne pour débattre de ces expérimentations. L’acte prescripteur pose la question de l’autonomie professionnelle et de la reconnaissance de la compétence du psychologue en matière d’évaluation de la souffrance psychique. De plus, la prescription d’une psychothérapie se ferait-elle au même titre que celle de médicaments ? Serions-nous pris dans une logique de normalisation ? Bien que les avis divergent quant au remboursement, les échanges mettent en exergue la nécessité de se structurer pour soutenir les intérêts de la profession.

Enfin, des apports étayés sur des angles de vue historique, international et d’organisations professionnelles viennent enrichir la réflexion.
Reprenant la constitution de l’Oms citée par plusieurs auteurs, Paul Boissenin en défend une application exhaustive par la France. Définissant la santé au-delà de la seule référence à la maladie, cette conception intègre de fait les psychologues au champ de la santé, les distinguant explicitement des sciences médicales. Il propose la création d’une 5ème partie dans le Csp « Professions dans le  champ de la santé ».
Patrick Ange Raoult propose quant à lui une analyse au vitriol des mouvements internes de la profession, poussant à nous remettre en question quant à notre fonctionnement groupal. En parallèle, il fait état de l’évolution du cadre sociétal et économique qui bouscule les conceptions formées à notre encontre et les considérations qui en découlent. Posant la question d’un marché de dupes, il alerte sur les risques d’instrumentalisation des psychologues dans une psychologie médicalisée utilitariste et de psychologie à deux vitesses pour le public.
Patrick Cohen revient sur l’histoire des psychologues, de clandestins de la santé aux étapes progressives de l’ancrage de ce corps professionnel multiforme, soutenues par l’évolution de leur reconnaissance sociale et celle du concept de santé (Oms). Avant de décider de la façon de procéder pour inscrire les psychologues dans le Csp, il propose d’établir un état des lieux rigoureux de ce qui est déjà mis en place aujourd’hui, constituant ainsi une base pour l’élaboration. Il pose la question de la définition de l’intervention psychologique dans le cas d’une inscription dans les nomenclatures de la Cpam, ceci afin de garantir la non instrumentalisation des psychologues.
Gladys Mondière, coprésidente de la Ffpp, reprend les jalons de l’histoire des psychologues à l’aune de leur relation ambivalente avec la santé. Après avoir protégé le titre, les praticiens et universitaires parviendront-ils à être proactifs pour promouvoir leur profession ? Comment penser une inscription dans le Csp sans aliénation ? L’auteure défend la nécessité d’un travail collégial, force de propositions pour notre avenir.
Jacques Borgy retrace l’histoire des réflexions au sein du Snp concernant l’inscription des psychologues dans le code de santé publique, un temps déconseillée. La question se pose à nouveau aujourd’hui par le biais des expérimentations de remboursement. L’auteur propose un changement de paradigme qui, plutôt que de faire entrer les psychologues dans le Csp, impliquerait le remaniement du code. Il s’agirait d’intégrer les dimensions médicale ET psychologique, et donc tous les professionnels de la santé. Au lieu de faire suivre un parcours de soin aux patients, ce serait la personne elle-même qui cheminerait avec l’accompagnement de différents professionnels… Cette logique permettrait au patient d’être acteur de son parcours de soin, plus que ce qu’il ne l’est aujourd’hui.

Nous remercions tous les auteurs pour leur contribution à ce dossier qui aura, nous l’espérons, permis de débroussailler la question de l’inscription des psychologues dans le code de la santé publique. Chaque article a pu évoquer, à la manière d’une ébauche ou de façon plus insistante, la nécessité pour nous, psychologues, de fonctionner ensemble, de nous fédérer autour de cette question, véritable enjeu pour la profession.

Il est plus que jamais nécessaire que les psychologues soient interpellés par ces questionnements, s’en saisissent, et s’expriment.

Nous vous invitons donc à poursuivre les témoignages, à partager vos réflexions et positions, en participant aux différentes organisations de la profession pour choisir ensemble les orientations de demain.

Claire Laurent,
Lise Royo,
Psychologues et membres du Comité de rédaction

1 Article 40 du PLFSS 2019.