SERAFIN-PH, L’AVENIR DU MEDICO-SOCIAL ? #3

DES PSYCHOLOGUES EN EAUX TROUBLES

Après vous avoir proposé une analyse globale du projet Serafin-Ph comme témoin des évolutions du secteur médico-social, puis, suivant la présentation des nomenclatures, l’avoir précisée par une déclinaison des besoins et des prestations directes, nous vous invitons à conclure – temporairement – notre exploration des documents Serafin-Ph en nous concentrant sur la représentation du travail des psychologues, puis sur les prestations indirectes.

Représentation du travail des psychologues

Les nomenclatures des prestations directes (p. 68) classent le travail des psychologues ainsi :

Les prestations des psychologues réalisées « à titre principal » par des psychologues ?

Alors que la première version des nomenclatures précisait « Ces prestations sont réalisées par des psychologues diplômés », la seconde mentionne « Ces prestations sont réalisées, à titre principal, par des psychologues ». S’agit-il d’une méconnaissance de la loi réglementant l’usage du titre de psychologue ? Les prestations des psychologues ne peuvent en effet être réalisées que par des psychologues !

Le soin psychologique peut-il exister dans les "prestations de soins" ?

La profession de psychologue est repérée dans les nomenclatures comme non-paramédicale et différenciée d’autres corps professionnels, ce qui est important dans la prise en compte du travail spécifique des psychologues et son financement.

Néanmoins, le classement des prestations des psychologues dans la nomenclature des prestations de soins prête à débat. Si l’on entend le soin au sens du care (prendre soin), au-delà de l’idée du cure médical (soigner), le travail du psychologue peut en effet s’inscrire dans une dimension thérapeutique. Mais ici, c’est de soins au pluriel dont il s’agit : la prégnance du modèle somatique et la connotation médicale sont évidentes.

Les psychologues sont désormais reconnus comme acteurs de la mise en œuvre de la politique de santé mentale, mais cela ne doit pas occulter qu’ils sont issus d’une formation de haut niveau en sciences humaines qui les affilie davantage au champ des travailleurs sociaux qu’à celui des professions médicales. C’est ce qui a conduit les psychologues en Fonction publique hospitalière à obtenir, grâce à leur mobilisation, que leur fiche métier soit classée dans la famille Social, éducatif, psychologie et culturel.

Les "prestations des psychologues" ne sont pas seulement des réponses à un besoin

Les prestations des psychologues sont ainsi décrites :

L’affirmation de la transversalité des besoins auxquels répondent ces prestations est intéressante : le travail du psychologue peut ainsi s’articuler à des besoins classés dans chacune des catégories de la nomenclature (santé, autonomie, participation sociale), et ce auprès des personnes, de leur famille et proches, et des professionnels qui les accompagnent.

D’un point de vue psychologique, il semble en effet important de pouvoir prendre en compte :

  • le polymorphisme des signes de souffrance psychique,
  • le cas des souffrances psychiques silencieuses, a-symptomatique,
  • et, au-delà d’une centration sur le symptôme, l’intérêt d’un détour par un accompagnement thérapeutique et les effets indirects sur des besoins.

La "supervision des pratiques"

Les définitions et modifications des Nomenclatures à ce sujet donnent à voir des représentations diverses et des confusions sur ce que l’on entend dans les termes supervision et analyse des pratiques.

Dans la première version (2016), les prestations de supervision des pratiques étaient incluses dans les prestations des psychologues et ainsi définies :

La prise en compte du travail de supervision, au sens de régulation des équipes, effectué par le psychologue en Esms (Établissement et service médico-social) nous semblait ici importante.

Dans la version modifiée en 2018 des nomenclatures, les prestations de supervision ont été intégrées au chapitre Pilotage et fonctions supports, dans les Fonctions gérer, manager, coopérer, […] Qualité et sécurité [1] : elles ne sont désormais plus réservées aux psychologues.

Ces prestations se retrouvent dorénavant au côté de l’Analyse des pratiques, espaces ressources et soutien aux personnels [2], avec la définition suivante de l’analyse des pratiques :

Les enjeux semblent porter sur la profession de l’intervenant (psychologue ou autre) et sur la formation nécessaire à la supervision d’équipes, mais aussi sur les différents dispositifs possibles selon le statut de l’intervenant (salarié appartenant à l’équipe, extérieur à l’institution ou prestataire).

Nous proposons donc que soient différenciés :

  • le travail d’équipe et institutionnel du psychologue de l’Esms, avec la possibilité de mise en place d’instances d’échanges cliniques, de régulation d’équipe
  • l’analyse des pratiques professionnelles (par un psychologue extérieur à l’institution),
  • le travail avec les familles
  • la supervision individuelle ou groupale du psychologue.

De plus, dans Serafin-Ph, la supervision des pratiques n’est abordée que dans une déclinaison in situ, sans prendre en compte les autres modalités d’analyse des pratiques professionnelles dans le cadre d’un travail de réflexion après-coup, de prise de recul. La référence aux Recommandations de bonnes pratiques professionnelles [Rbp] : autisme et autres Ted [3] peut également paraître restrictive compte tenu des caractéristiques des personnes concernées par ces Rbp. Coexistent désormais dans la version 2018 des nomenclatures des méthodologies différentes selon les dispositifs : analyses des pratiques d’une part faisant référence aux groupes Balint, et supervision faisant référence aux pratiques dans le cadre de l’autisme d’autre part. Cette évolution est intéressante, mais on peut se demander si cette distinction reflète réellement la diversité des approches théoriques et des modalités de supervision et d’analyse des pratiques existantes ?

Risques d’indifférenciation des statuts d’exercice

Rendre équivalents, dans un objectif de tarification, un psychologue salarié d’un Esms, salarié d’un Pcpe[4] (Pôle de compétences et de prestations externalisées) ou intervenant en libéral dans le cadre d’une convention est dangereux car ces statuts renvoient à des réalités pratiques et financières différentes. Analyser exclusivement en termes financiers ces différentes modalités d’exercice occulte l’intérêt de l’ancrage du psychologue salarié dans le travail d’équipe et institutionnel, la proximité avec les personnes qu’il reçoit et la possibilité d’un appui – tant pour ces personnes que pour le professionnel – sur l’Esms pour étayer une démarche de consultation. Une consultation en libéral implique, elle, une demande plus élaborée et peut répondre à une volonté de la personne de différencier lieux de vie et de suivi psychologique.

Cette mise sur le même plan de différents types d’intervention des psychologues nous amène à rappeler que le travail psychologique nécessite pour la personne accompagnée un cadre fiable et permanent, et s’inscrit dans le temps et dans la relation : les psychologues ne sont pas interchangeables.

Outre les remarques et propositions formulées ici, le Snp, via sa commission Salariés du privé[5], a élaboré une fiche « Prestations des psychologues » qu’il a adressée à la chargée de projet Serafin-Ph, mettant en exergue les points essentiels pour la profession : rappel de la loi sur le titre et prise en compte de la diversité des statuts professionnels vis à vis de la structure médico-sociale, de l’autonomie technique – incluant le choix des modalités d’intervention –, de l’importance des diagnostics et bilans psychologiques et de la supervision des pratiques dans ses dimensions technique et clinique. Une annexe spécifiant les processus implicites à la réalisation d’une prestation de psychologue a été adjointe à cette fiche. (voir en bas de page « Fiche du SNP « Prestation du psychologue » »)

Les prestations indirectes : "Pilotage et fonctions supports"

"Fonctions gérer, manager, coopérer" : travail d’équipe, de réseau et fonction de cadre technique du psychologue

Les nomenclatures reconnaissent le travail de coordination tel qu’effectué par les cadres de direction et d’autres professionnels mais elles en négligent souvent la dimension horizontale, née du travail en équipe des professionnels de l’accompagnement et du soin  (cf. Serafin-ph #2). Pour rendre visible cette dernière, nous proposons qu’une mention soit ajoutée à toutes les publications des nomenclatures, indiquant que « les prestations de soins et d’accompagnement incluent implicitement les processus qui y concourent (travail de préparation et réflexion, recherches théoriques…), dont le travail en équipe pluridisciplinaire (dans le cadre de réunions et de manière informelle) ».

En écho au débat entre activités principales et accessoires mentionné dans le projet Serafin-Ph, on peut noter que les prestations indirectes relevant de l’amélioration continue de la qualité ou des relations avec le territoire relèvent aussi d’un travail quotidien et collectif des professionnels de l’accompagnement et du soin. Ne pas y faire référence dans les Nomenclatures reviendrait à dessaisir les professionnels de terrain de leur réflexion sur leurs pratiques et leur travail de réseau ; le risque serait aussi d’oublier de valoriser financièrement ce travail indirect indispensable au bon déroulement et à la qualité des prestations directes.

Les Nomenclatures détaillées 2016 précisaient d’ailleurs qu’« il est vraisemblable que ces prestations […] soient réalisées à la fois par des professionnels d’encadrement mais aussi des professionnels de soins et sociaux et éducatifs de l’accompagnement »[6].

Il semble également important de prendre en compte le travail des psychologues en tant que cadres techniques ou fonctionnels (cadres de conception disent un certain nombre d’entre nous) dans la dynamique institutionnelle, la conception de projets, la collaboration avec les cadres de direction, l’attention aux mouvements d’équipe… Ce travail institutionnel, bien que non formalisé, fait partie intégrante des apports du psychologue en Esms. Il participe de « la promotion de la bientraitance, la gestion des risques, l’analyse des pratiques, les espaces ressources et le soutien aux professionnels », par l’appui qu’il permet sur la réflexion théorico-clinique et éthique.

"Fonctions logistiques" : travail des surveillants et besoins des psychologues

On peut lire dans le Rapport intermédiaire (p. 28) : « le personnel dédié exclusivement aux fonctions logistiques émarge dans chacune des composantes ». Ainsi, le surveillant de nuit se trouve dans la prestation « locaux et autres ressources pour héberger » (la même logique s’applique pour le personnel de surveillance de jour). Ce classement occulte la prise en compte du travail des surveillants au profit des personnes accompagnées, qui, loin d’être assimilable à celui d’un concierge, doit être pris en compte dans les prestations directes accompagnement pour les actes essentiels ou vivre dans un logement.

Quant aux besoins logistiques pour le travail des psychologues, nous rappelons la nécessité :

  • de locaux adaptés : bureaux insonorisés et rangements garantissant la confidentialité, tel que l’exige le Code de déontologie des psychologues
  • de matériel ad hoc pour la réalisation de bilans psychologiques (tests actualisés) et de suivi psychologique (matériel divers, médiations si besoin…)
  • d’outils informatiques permettant la rédaction des écrits professionnels et les recherches documentaires nécessaires à l’actualisation des connaissances, ainsi que de système informatique garantissant le stockage des données confidentielles.

Enfin, il est à noter que les frais de transport sont à prendre en compte de manière différente selon que la séance avec le psychologue se déroule dans un des lieux de vie, au sens large, de la personne (le coût du transport pouvant alors être intégré au coût de la prestation du psychologue) ou que la personne se déplace pour se rendre à la séance avec le psychologue, de manière autonome, accompagnée par un éducateur (avec objectif éducatif) ou par un chauffeur. Cela peut donner lieu à des variations dans le coût de ces différentes prestations.

Pour conclure... ou continuer

L’exploration de Serafin-Ph nécessitait à la fois une analyse globale des mouvements actuels dans le secteur médico-social et une étude détaillée des items des nomenclatures. Nous espérons n’avoir noyé aucun lecteur dans ces courants…

La réflexion est à poursuivre, en différenciant ce qu’il en est du projet de réforme de tarification en tant que tel des utilisations des nomenclatures par les nombreux acteurs concernés (tutelles, directions d’associations gestionnaires, directions d’établissement, consultants privés dans le cadre d’accompagnement au changement…). La commission Salariés du privé continue de naviguer au fil des évolutions du projet Serafin-Ph et vous propose, au fil des actualités, de garder le cap. Dans le n°265 de notre revue Psychologues & Psychologies, vous pourrez remettre pied à terre pour un premier retour de terrain : « Comment s’applique au quotidien une réforme tarifaire ? ».

Les membres de la commission restent à votre disposition pour partager expériences et réflexions sur ces mutations en cours et à venir. Vous êtes également les bienvenus pour rejoindre la commission et participer à ses recherches et actions !

Contact : com-sp@psychologues.org


Notes

  1. « 3. Pilotage et fonctions supports, 3.1 Fonctions gérer, manager, coopérer, 3.1.4. Qualité et sécurité, 3.1.4.3 Prestations de supervision »
  2. « 3. Pilotage et fonctions supports, 3.1 Fonctions gérer, manager, coopérer, 3.1.4. Qualité et sécurité, 3.1.4.2. Analyse des pratiques, espaces ressources et soutien aux personnels »
  3. « Trouble du spectre de l’autisme : interventions et parcours de vie de l’adulte » et « Autisme et autres troubles envahissants du développement : interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées chez l’enfant et l’adolescent ». Voir aussi le travail de la commission « Recommandation de bonne pratique autisme et Ted : ce que dit vraiment la Has » et « Lettre à la HAS pour une approche plurielle de l’autisme »
  4. Le Pcpe est ainsi défini dans la communication du Secrétariat d’État auprès du Premier ministre chargé des Personnes handicapées : « dispositif souple, adaptable et innovant qui permet d’apporter une réponse ajustée aux besoins les plus complexes, en proposant aux personnes des plans d’interventions individualisées qui exigent la coordination d’une pluralité de professionnels dans une visée inclusive » Dans la pratique, ces dispositifs font débat…
  5. À l’époque encore nommée commission Conventions collectives
  6. « Les professionnels de santé, psychologues, instructeurs en locomotion et avéjistes, les professionnels sociaux et éducatifs de l’accompagnement et les enseignants ont, à titre principal, à intervenir dans les domaines de la santé, de l’autonomie et de la participation sociale. […] les travaux relatifs aux différents usages des nomenclatures conduiront peut-être à identifier du temps de travail de professionnels sociaux et éducatifs de l’accompagnement pour la réalisation de prestations indirectes de Pilotage et Fonctions supports en particulier 3-1-5 « Relations avec le territoire ». En effet, quelle que soit la taille de la structure concernée, il est vraisemblable que ces prestations, qui prennent de l’ampleur, soient réalisées à la fois par des professionnels d’encadrement mais aussi des professionnels sociaux et éducatifs de l’accompagnement »Nomenclatures détaillées 2016, p. 145.
    Nous n’avons pas trouvé trace de cela dans les Nomenclatures 2018…

 

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