SERAFIN-PH, L’AVENIR DU MEDICO-SOCIAL ? #1

UN TÉMOIN DES ÉVOLUTIONS EN COURS DANS LE SECTEUR MÉDICO-SOCIAL ?

Pour approcher la question, commençons par une initiation à Serafin-Ph. Nous vous proposons de partager les interrogations de la commission Salariés du privé quant à la logique de ce projet, sa dimension économique et enfin la notion de nomenclature, tout cela s’inscrivant dans le contexte plus large des mutations actuelles du secteur médico-social.
Ce travail de réflexion ne se prétend pas exhaustif, il est à enrichir de vos retours d’expériences, analyses et contributions : n’hésitez pas à nous écrire à com-sp@psychologues.org

Pourquoi les psychologues s'intéressent-ils à Serafin-Ph?

Le travail clinique du psychologue auprès de ceux qu’il rencontre s’inscrit dans un cadre que l’on peut penser sous la forme d’un emboîtement de poupées-gigognes : cadre clinique, intriqué dans un cadre institutionnel, lui-même inséré dans un cadre sociétal… Si la tentation est grande de se concentrer exclusivement sur la dimension clinique, le travail du psychologue ne peut échapper aux contextes institutionnels et sociétaux dans lesquels il s’inscrit. Il est donc essentiel d’interroger toutes ces dimensions à un niveau macro : 

  • en premier lieu pour les personnes reçues, en s’appuyant entre autres sur la déontologie qui garantit le « respect de la personne dans sa dimension psychique » (préambule du Code de déontologie des psychologues, 1996)  
  • ensuite, pour leurs implications potentielles sur le travail du psychologue, son cadre, donc ses modalités d’accompagnement des personnes 
  • et également en raison du statut de cadre de conception [1] du psychologue, du rôle qu’il peut tenir tant dans l’accompagnement des équipes que dans le travail avec les cadres de direction.  

Analyse de la logique du projet Serafin-Ph

Idéal, injonctions paradoxales et risques idéologiques

Le projet Serafin-Ph s’inscrit dans un ensemble plus large de politiques publiques (Rapt, dispositifs ou plateformes de services…) promouvant l’évolution de la société vers un idéal d’inclusion et prônant une transformation de fond du secteur médico-social pour être mieux au service des personnes en situation de handicap. 

Si l’on ne peut que souscrire à cet idéal sociétal d’intégration, nous sommes néanmoins contraints de constater un écart, dans la suite des lois 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale et 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, entre le discours politique et les moyens mis en œuvre sur le terrain. Ce décalage peut s’apparenter à de véritables injonctions paradoxales : les évolutions du secteur médico-social conduisent à accompagner plus de personnes, présentant des problématiques de plus en plus complexes, avec des moyens au mieux constants voire réduits. 

La tendance est à la désinstitutionnalisation. La tentation idéologique s’entend dans certains discours, instituant un clivage entre les bons services, qui permettraient l’intégration en milieu ordinaire, et les mauvais établissements, perçus comme des structures fermées et renvoyant à l’image de l’institution asilaire. L‘histoire du rapport entretenu par la société avec ses fous ou ses inadaptés doit être prise en compte pour s’interroger sur notre rapport social à la différence, mais le fonctionnement actuel des établissements médico-sociaux est souvent méconnu et support de projections fantasmatiques. Il est à ce titre important de garder à l’esprit que tout type de fonctionnement institutionnel, y compris en service, en dispositif, en réseau, etc. peut présenter des dérives totalisantes et potentiellement néfastes pour les personnes.  

De plus, l’éthique, si on la considère comme la culture du doute, nous invite tous à être prudents quant à la tentation de toute puissance et à l’illusion de savoir ce qui est bon pour l’autre. La notion de bientraitance, très en vogue, est à manier avec précaution car, telle qu’elle est employée en général, elle définit le bien de la personne comme ce que d’autres (les professionnels, les gestionnaires, les tutelles…) évaluent comme tel. 

Le modèle entrepreneurial dans le médico-social : logique gestionnaire, évaluation, management descendant

Pour un professionnel de terrain, la lecture des documents du projet Serafin-Ph est une plongée dans le champ sémantique de l’entreprise : « objectivation des besoins des personnes », quantification, « coûts objectivés, […], références standardisées et […] systèmes d’informations adéquats », « amélioration de l’efficience de la dépense »... Ce mouvement de fond, commencé depuis des années, interroge sur l’attrait du modèle de l’entreprise. Accompagner des personnes, chacune dans sa singularité, dans une relation d’aide, n’est pas la même chose que fabriquer des frigos à l’identique… Après avoir vu ce modèle appliqué à l’hôpital entreprise et constaté ses effets pervers, alors même que des entreprises en ayant éprouvé les limites le font désormais évoluer, sommes-nous certains de vouloir nous reconnaître et nous mouler dans ces termes ? Vaton bientôt passer d’une logique de moyens à une logique de résultats ? 

Le terme de prestations, lui, apparaissant dans les « nomenclatures des besoins et prestations », renvoie certes au Code de l’action sociale et des familles, dans l’idée de services réalisés au profit des personnes. Il reflète également un modèle libéral conquérant, systématisant la référence à la notion d’offre et de besoin. Faut-il donc être reconnu comme un consommateur pour être sujet ? L’inclusion des personnes en situation de handicap dans la logique néo-libérale semble en tous cas actée. 

Parallèlement, la recherche dindicateurs pour les gestionnaires et le pilotage des politiques publiques est le nouvel impératif ; elle s’inscrit dans une course à l’évaluation, portée par le mythe de l’objectivation sous couvert de science (cf. la folie-évaluation décrite par Roland Gori). Elle requiert un investissement conséquent de temps, d’argent, d’énergie, bien loin des personnes accompagnées et des besoins sur le terrain. 

Enfin, Serafin-Ph promeut l’objectivation des besoins des personnes, à l’opposé de la perception qu’en ont les différents acteurs. Quelle confiance alors dans l’observation, au plus près des personnes, des professionnels de terrain ? Comment faire vivre la co-construction et le management participatif, notions fondamentales, voire fondatrices, dans le secteur médico-social, pour qu’ils ne deviennent pas des discours plaqués et que les professionnels ne s’épuisent pas dans des dispositifs où l’on ferait semblant de les impliquer ? Les logiques actuelles semblent en effet tendre à un management descendant, au risque de destituer les professionnels de leurs savoir-faire, de leur expérience pratique et de considérer tout retour dissonant du terrain comme une résistance au changement. 

Dimension économique de la réforme de la tarification : objectifs, interrogations... et effets pervers ?

L’objectif de la réforme de la tarification Serafin-Ph est d’aboutir à une « allocation de ressource équitable » entre les établissements et services médico-sociaux du territoire (Esms), en lien avec le degré d’autonomie des personnes. Le groupe projet de Serafin se réfère ici au fonctionnement des Ehpad (Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), pour lesquels un des critères du financement de chaque établissement est le degré d’autonomie des résidents. Cela n’est pas pour nous rassurer : nous avons en mémoire le mouvement de grève du 30 janvier 2018 dénonçant les conditions actuelles de financement et de travail en Ehpad. 

L’idée serait de « rechercher l’utilisation la plus appropriée des ressources disponibles pour répondre au mieux à l’ensemble des personnes concernées ». Les personnes concernées sont d’ailleurs de plus en plus nombreuses avec l’élargissement de la notion de handicap, le transfert de certaines populations du secteur sanitaire vers le médico-social (avec la création de terminologies telles que handicap psychique, troubles du spectre autistique…). 

Le passage à un financement à l’activité est évidemment une des craintes des professionnels. Officiellement, le modèle tarifaire ne serait pas encore choisi, l’unité de compte pas encore établie : acte ? séjour ? journée ? dotation annuelle ? besoin ? prestation ? algorithme avec combinaison des besoins et des prestations ? 

Serafin-Ph liste un certain nombre de points de vigilance, notamment « que le nouveau mode de financement ne bloque pas le parcours ». Les dégâts induits par la T2A [2] à l’hôpital, dénoncés par de très nombreux professionnels, incitent en effet à la vigilance quant aux conséquences d’un nouveau modèle tarifaire sur les modalités d’accompagnement. 

Compte tenu du contexte économique contraint, on peut se demander si, à l’issue des enquêtes de coûts, la définition de « l’allocation de ressource équitable », et l’utilisation qui en sera faite pour les tutelles, se fera en tenant compte des spécificités des Esms (modalités d’accompagnement, spécificités liées à la population accompagnée, particularités du territoire…) ou dans une logique de restrictions budgétaires via un nivellement par le bas des financements, une mise en concurrence accrue et un dumping social des établissements et services ? D‘autant plus que les conventions collectives ne sont désormais plus opposables aux financeurs dans le cadre des Cpom (conventions pluri-annuelle d’objectifs et de moyens) 

Les nomenclatures des besoins et des prestations

Des « nomenclatures des besoins et prestations, directes et indirectes » ont été construites par l’équipe projet autour de trois domaines : santé, autonomie, participation sociale. L’appropriation rapide et massive de ces nomenclatures par les tutelles, les organismes publics, les associations gestionnaires et les directions semble en faire le nouvel objet d’investissement du moment. Un outil d’analyse budgétaire devient ainsi une norme opératoire incontournable dans le secteur médico-social.  

Cela ne doit pas en faire oublier son statut d’outil. Cet ensemble de nomenclatures est en effet une grille de lecture qui, dans sa visée de constituer un « langage commun » (mais entre qui et qui ?), peut être comparé au Dsm [3] dont l’objectif premier était que les chercheurs puissent s’appuyer sur des critères communs pour caractériser leur population de recherche et croiser leurs travaux. Et n’oublions pas que toute grille de lecture implique nécessairement une réduction de la complexité, indispensable pour répertorier un certain nombre d’éléments. 

Il est important de garder en tête que ces nomenclatures sont un outil parmi d’autres et veiller à ne pas s’enfermer dans une vision exclusive dont elles seraient la seule référence. Il est également essentiel de rester circonspect devant une utilisation si diversifiée de ces nomenclatures, à des niveaux de lecture aussi variés, avec des objectifs aussi différents: gestionnaires, tarifaires, de recueil d’informations pour la gestion des politiques publiques, d’élaboration de plans d’accompagnement globaux par les Mdph, de pilotage de l’activité des Esms par les associations gestionnaires, d’élaboration des projets personnalisés par les équipes sur le terrain… Le risque est de perdre en finesse d’analyse et en diversité des regards et de décentrer le lieu d’élaboration des projets individualisés. 

Pour rappel: les nomenclatures Serafin-Ph sont constituées, au-delà des grilles, de plusieurs documents, dont le rapport intermédiaire de 34pages et les nomenclatures détaillées de 198pages.
Tous les acteurs iront-ils au fond de tous ces documents ? Nous courons apparemment plutôt le risque d’une utilisation réductrice ou erronée de ces nomenclatures.


Notes

  1. Cadre de conception est une dénomination possible de la fonction de psychologue dans l’institution médico-sociale, permettant de le différencier des cadres hiérarchiques tout en soulignant son appartenance aux professions libérales (autonomie et responsabilité dans l’exercice professionnel)

  2. « La tarification à l’activité (T2A) est le mode de financement unique des établissements de santé, publics et privés. [Elle] repose sur une logique de mesure de la nature et du volume des activités […] », voir le site du ministère des Solidarités et de la santé.
    La psychiatrie en a été jusqu’ici exclue (préservée ?) en raison la spécificité de sa pratique, essentiellement relationnelle donc mal mesurable

  1. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, « Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux »

 

Vous avez aimé cet article ?

Partager sur facebook
Partagez sur Facebook
Partager sur twitter
Partagez sur Twitter
Partager sur linkedin
Partagez sur LinkedIn